申 请 人 信 息 | 公 民 | 姓 名 | 工作单位 | ||
证件名称 | 证件号码 | ||||
通信地址 | |||||
联系电话 | 邮政编码 | ||||
法人/ 其 他 组 织 | 名 称 | 组织机构代码 | |||
法人代表 | 联系人姓名 | ||||
联系人电话 | |||||
地址及邮编 | |||||
所 需 信 息 情 况 | 信息文号 | ||||
信息内容描述 | |||||
信 息 用 途 | |||||
信息获取方式（单选） □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 | |||||
□若本校无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式。 | |||||
申请人签名或盖章 | |||||
申 请 时 间 | 年 月 日 | ||||
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